万 强 术前肾损害与心脏介入治疗术后发生AKI关系的研究术前肾损害与心脏介入治疗术后发生AKL关系的研究

 

摘要：目的 探讨心脏介入治疗术后并发急性肾损伤（AKL）的肾损伤危险因素，以及术前肾损害因素 与AKL发生率之间的关系。方法 回顾性分析2009年1月 ~ 2012年1月间在我院行心脏介入治疗术的成人患者的临床资料。分别统计患者术前及术后48h内血清肌酐（Scr）值、术后48h内尿量，评价有无AKL的发生；采用回归分析等统计学方法研究Scr、尿素氮（BUN）、血尿、蛋白尿，肾脏影像学异常等因素与AKL之间的关系。结果 选取的152例成人患者中，心脏介入治疗术后48h内并发AKL有33例（21.7%）；单因素分析发现术前蛋白尿，肾脏体积缩小或弥漫性改变，肾积水，血肌酐、尿素氮浓度增高，eGFR≤90ml·min^-1·（1.73m²）^-1等因素与AKL的发生明显相关（p＜0.05或0.01）；Logistic回归分析结果显示术前蛋白尿，肾脏体积缩小或弥漫性改变，血肌酐浓度增高为术后并发AKL的独立危险因素。结论 蛋白尿，肾脏体积缩小或弥漫性改变，肾积水，血肌酐、尿素氮增高，eGFR≤90ml·min^-1·（1.73m²）^-1是心脏介入治疗术后并发AKL的显著危险因数，其中术前蛋白尿，肾脏体积缩小或弥漫性改变，血肌酐浓度增高为独立危险因素，术前必须谨慎评估风险和认真防治。

关键词：心脏介入治疗；急性肾损伤；肾小球滤过率

急性肾损伤（AKL）是心脏介入治疗术后常见并发症之一，一旦病情进展，预后凶险，病死率极高^【1】。因此积极探索心脏介入治疗期导致术后可能出现急性肾损伤的危险因素，有助于准确评价患者术前状态，选择合适的治疗时机，改善患者预后。为此，我们分析了2009年1月~2012年1月在我院内科行心脏介入治疗术的成人患者的临床资料，研究心脏介入治疗术前不同肾脏状态与术后并发急性肾损伤的关系，旨在探讨心脏介入治疗术后并发AKL的肾脏危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2009年1月~2012年1月在我院心内科进行心脏介入治疗的成年患者。其中合并高血压病史者，通过药物治疗术前血压平稳，控制在160/100mmHg以下；合并糖尿病病史者，通过药物治疗术前血糖水平稳定，随机血糖＜11.1mmol/L。排出对象：术前近期合并有急性器质性病变者，如急性肾脏疾病，急性左心衰，脑血管意外等，以及为急诊介入治疗，二次介入治疗的患者。

1.2研究方法

1.2.1判定标准和定义 肾脏异常的定义为：术前血肌酐浓度大于133μmol/L（男性）或大于106μmol/L（女性），和/或血尿素氮浓度大于8.4mmol/L，和/或尿血红细胞或尿蛋白定性阳性，和/或肾脏影像学检查（包括B超、CT或ECT）发生由肾脏体积缩小或弥漫性改变、肾囊肿、肾结石或肾积水病变，和/或eGFR≤90ml·min^-1·（1.73m²）^-1（采用简化MDRD方程）^【2】。无以上临床改变者定义为肾脏正常。

诊断术后出现AKL的标准参照急性肾损伤专家共识小组意见^【3】，即：术后48h内血肌酐升高≥0.3mg/dl(26.5μmol/L)或血肌酐值增长≥50%和（或）尿量＜0.5ml/kg·h）达6h；除外尿路梗阻和其他可导致尿量减少的可逆性因素。

1.2.2记录指标及分组 分别记录每例患者的年龄、性别、是否有糖尿病、高血压病史，术前及术后48h内血清肌酐、尿素氮值，术前尿红细胞、蛋白定性值，肾脏影像学检查结果（包括B超、CT及ECT），术后48h内血压及尿量等临床数据。按上述定义标准，将患者分为术前肾脏异常组和肾脏正常组。利用统计学方法分心心脏介入治疗术患者术前不同肾脏状态与术后并发AKL的相关性，寻找肾脏危险因素。

1.3统计学方法  定量数据以±s表示，计量资料比较用t检验，计数资料比较用X²检验。对于术后48h内发生AKL相关的临床因素先进行单因素分析，有统计学意义（P＜0.05）的临床参数进行多因素Lo—gistic回归分析。所有统计学处理均在SPSS11.0统计学软件上进行。

2 结果

2.1一般结果 符合入选标准的患者共152例，其中男87人，女65人；年龄48~70岁，平均（58.6±12.5）岁；合并高血压115人，糖尿病78人；在心脏介入治疗术后48h内发生AKL共33例，总发生率为21.7%，其中需要肾脏代替治疗4人。术后共有3人死亡，总死亡率为1.97%。

2.2术前肾脏状态与AKL发生率之间的关系术前肾脏异常组患者共91人，术后48h内发生AKL共29例，发生率为31.9%，其中需要肾脏代替治疗的有3人，死亡2人；肾脏正常组患者61人，术后48h内AKL共4例，发生率为6.6%，其中需要肾脏替代治疗1人，死亡1人。肾脏异常组患者术后AKL发生率明显高于正常组（P＜0.01）。

2.3单因素分析 对各项临床因素进行单因素分析，包括Scr、BUN、UA、血尿、蛋白尿、肾脏影像学异常以及eGFR≤90ml·min^-1·（1.73m²）^-1等。结果发现：术前血清肌酐、尿素氮浓度升高，蛋白尿，影像学检查发现肾脏体积缩小或弥漫性病变，肾积水，eGFR≤ml·min^-1·91.73m²）^-1等临床因素与心脏介入治疗术后48h内AKL的发生明显相关（P＜0.05或＜0.01）；各临床因素的OR值的95%可信区间都大于1，即以上临床因素为术后发生AKL的危险因素。

2.4多因素回归分析 对单因素分析中差异具有统计学意义的临床因素，如血清肌酐、尿素氮浓度增高，蛋白尿，影像学示肾脏体积缩小及弥漫性改变，肾积水，eGFR≤90ml·min^-1·（1.73m²）^-1等进行多因素Logistic回归分析，结果提示术前血肌酐能读增高，蛋白尿，影像学示肾脏体积缩小及弥漫性改变为心脏介入治疗术后并发AKL的独立危险因素（P＜0.05）。

3 讨论

急性肾损伤（AKL）是2002年美国肾脏协会透析质量指南（ADQI）^【4】提出的新概念，对AKL的研究旨在早期诊断、早起干预，延缓或逆转病情进展，改变患者的预后，降低死亡率。AKL发生的影像因素很多，临床上可见于各系统改变^【5】。本研究讨论了心脏介入治疗术后发生急性肾损伤的潜在肾脏危险因素结果发现：血肌酐浓度增高、蛋白尿、肾脏体积缩小或弥漫性改变时心脏介入治疗术后并发AKL的独立危险因素，AKL的发生率与术前患者eGFR水平明显相关。

本研究主要讨论了术前血肌酐、尿素氮水平，血尿、蛋白尿，影像学发现肾脏体积缩小及弥漫性病变、肾囊肿、肾结石及积水，术前eGFR水平与术后出现AKL的关系。研究首先表明，肾脏异常组AKL的发生率较肾脏正常组明显增高，提示肾脏因素在AKL发生中的作用。为此，我们进一步讨论上述各种常见肾脏因素在AKL发生率之间的关系。结果发现蛋白尿，血清肌酐、尿素氮浓度增高，影像学示肾脏体积缩小及弥漫性病变、肾积水，eGFR≤90ml·min^-1·（1.73m²）^-1等临床因素与术后出现AKL具有显著相关性，这些因素可能与肾脏实质的损伤有关。将以上危险因素进行Logistic回归分析，表明术前存在蛋白尿，影像学证实肾脏体积缩小或弥漫性改变，学情景浓度增高时术后出现AKL的独立危险因素，应该认真防治。

本研究中，术前肾脏状态出现异常的患者，不论是有蛋白尿，血肌酐，尿素氮浓度增高，还是影像学提示肾实质病变，eGFR水平下降，都提示已存在肾脏结构或功能上的改变^{【6——7】}；同时，由于心脏原发病造成的心功能不全，体循环长期淤血，肾内血流重新分布，肾小球虑过率下降，以及为改善心功能状态使用大量利尿剂以及肺水肿导致机体出现低氧血症^【8】，心脏介入治疗术中的创伤应激、失血性休克以及造影剂的使用等都可不同程度加重肾脏的损害^{【9——11】}。

综上所述，由于心脏介入治疗术中及术后多种可能加重肾脏损害的因素，故并发AKL的潜在肾脏危险因素较多，其中蛋白尿，血清肌酐、尿素氮浓度增高，影像学示肾脏体积缩小及弥漫性病变、肾积水，eGFR≤90ml·min^-1·（1.73m²）^-1为术后出现AKL的显著危险因素；且术前存在蛋白尿，影像学提示肾脏体积缩小或弥漫性改变，血清肌酐浓度增高为术后48h内发生AKL的独立危险因素，术前必须谨慎评估风险和认真防治^【12】。本研究结果可为术前评价患者病情状态，选择合适的治疗时机提供参考，对临床具有指导意义。